Com a pressão de altos custos, inflação e perdas financeiras, as operadoras de saúde no Brasil estão buscando maior eficiência operacional. (Foto: Freepik)
De acordo com dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), fraudes no setor de saúde no Brasil podem causar prejuízos de quase R$ 20 bilhões às operadoras e aumentar os custos médicos dos pacientes em cerca de um terço. Diante desse cenário, a inteligência artificial (IA) surge como uma solução para combater e prevenir fraudes na saúde.
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Segundo o relatório “Prevenção e detecção de fraudes na indústria da Saúde” da PwC Brasil, as fraudes mais comuns incluem uso de dados pessoais de terceiros, empréstimo de carteirinha, fracionamento de recibo, reembolso assistido, falso estado clínico, golpes virtuais e informações falsas na contratação. Em muitos casos, os infratores falsificam documentos e alegam tratamentos inexistentes para obter ressarcimentos indevidos.
A aplicação da IA, especialmente na área de reembolsos, permite identificar rapidamente atividades suspeitas, como múltiplos logins e acessos de regiões distantes. A tecnologia também bloqueia algoritmos de cibercriminosos que tentam imitar perfis e comportamentos dos beneficiários para fraudar os sistemas das operadoras.
A pesquisa destaca a necessidade de uso cauteloso e ético da IA, apontando que o deep learning e o cruzamento de dados são essenciais para aumentar a segurança no setor de saúde. Esquemas sofisticados, muitas vezes envolvendo bancos digitais e empresas de fachada, estão se tornando mais comuns e são frequentemente descobertos apenas após meses ou anos, resultando em prejuízos.
Com a pressão de altos custos, inflação e perdas financeiras, as operadoras de saúde no Brasil estão buscando maior eficiência operacional. A interoperabilidade no setor é vista como uma solução para racionalizar custos, melhorar a satisfação dos beneficiários e prevenir infrações.
*Com informações do portal Money Times.
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